= SURAT PERNYATAAN =
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Agama :
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan narkoba dan zat adiktif lainnya. Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, Apabila nanti terbukti saya melanggar hal tersebut maka saya bersedia dikenakan sanksi yang berlaku.
Lhokseumawe, 03 maret 2009
dto,
hanafiah
Tinggalkan komentar